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换心又换肾 中年男子逃出鬼门关——我院多学科合作成功施行一例心肾联合移植手术

日期:2013年10月31日 08:40

6月9日,历经7小时20分,我院心脏外科与器官移植科联合成功进行一例心肾联合移植手术,该患者术后恢复良好,住院期间未出现严重感染、急慢性排斥反应及相关术后并发症,并准备于近日出院,本次手术为我院多器官联合移植手术又一次成功开展,再一次展现了我院多学科合作的综合实力。

        终末期心脏病 + 慢性肾功能不全  中年男子命悬一线

        患者邓某某,今年50岁,家住佛山,是一名普通个体经营户,4年前出现活动后心慌、气促,即便休息过后也不能完全缓解,多次住院治疗,诊断心脏瓣膜病,患者坚持内科药物治疗,但症状仍反复出现并逐渐加重,期间可出现夜间呼吸困难,求医过程中还因双侧输尿管结石,双肾积水,留置双侧肾盂引流管引流。患者最终来到我院心脏外科就诊,诊断:“1.终末期心脏病:主动脉瓣关闭不全(重度) 二尖瓣关闭不全(中度)三尖瓣关闭不全  左心显著扩大  窦性心律 心功能Ⅳ级2.慢性肾功能不全3.高血压病3级(极高危组)。” 经心电图、X线胸片、超声心动图及心导管检查,多次组织了全科病例讨论,并组织医务科、麻醉科、体循机组、手术室、血库、肾移植科、心外ICU、B超室等多学科进行全院会诊,考虑患者为终末期心脏病,心功能极差,不能耐受常规换瓣手术,具备心脏移植指征,且因患者合并慢性肾功能不全,此类病人术后极易出现急性肾功能衰竭,预后不佳,围手术期死亡率较高,经全面评估讨论该患者有心肾联合移植指征。  

        克服种种难题  七个多小时手术换心又换肾

        心肾联合移植术,对于我们来说也是一次新的尝试,新的挑战。在此之前我国心肾联合移植的手术报道仅有8例,国外的病例数也不多。针对本例患者,手术难度主要体现在:1.心功能极差,坚持规律内科强心利尿治疗EF仍维持在30%左右,一般情况极差,不易耐受手术,虽肺动脉阻力不高但肺动脉压力有升高趋势;2.肾功能差,患者双肾输尿管结石肾积水,行双肾盂穿刺造瘘引流后肌酐仅有轻微下降(由170μmol/L降至160μmol/L),且曾有双肾穿刺尿培养有阳性细菌,穿刺处会成为潜在感染源,而感染为移植病人术后的头号杀手;3.肾脏移植后需要高流量灌注,而移植术后心脏的容量及压力负荷不能过高,两者之间的平衡如何处理是术中术后较难处理的问题,且患者既往高血压病史,术后对灌注压的要求更高,因此本例手术对各专科的配合要求极高;4.关于具体的手术顺序,分为在心脏移植术后立即行肾移植还是等待血流动力学稳定后再行肾移植;5.患者有重度牙周炎,虽已经口腔科专科处理,但仍是潜在感染灶。

        多学科病例讨论为手术制定了详尽的手术预案,经医务科统筹安排,在肾移植科、麻醉科、体外循环、血库、B超科等多学科科室的全力配合下,科室制定出心肾联合移植周密的工作计划,再据此细化成详细的流程方案,明确供体组、受体组、肾移植组相关人员职责,完善相关法律文书及组织配型。于2013年06月09 日,心移植组于14时成功行心脏移植术,当新心脏成功开始工作后,肾移植组贯序地进行同种异体肾移植术,过程顺利,至当天21时20分手术结束,共耗时7 小时20分,术后安返心外科监护室,术后第2天,病人呼吸循环平稳,拔除气管插管,术后第4天,病人开始自主进食,术后第10天,病人转出监护病房到普通隔离病房,术后第12天病人可以开始在病房附近行走,术后第20天,病人渡过了术后急性排斥、感染、出血等几个难关,顺利出院,从此翻开了其人生的新篇章。

        心肾联合移植手术难度大  多学科合作要求高

        对同时患有终末期心脏和肾脏疾病的患者,来自同一供者的心肾联合移植术已经成为一种有效的治疗手段,它在临床上的成功应用,大大地推动了器官联合移植的开展。全世界第一例心肾联合移植手术在1978年开展,目前已完成500余例,我国目前仅有8例报道,我院为第9例,其中5例平稳出院,1例目前仍存活。而心肾移植的适应证、时机的掌握、移植心和移植肾对血压要求的协调、术中术后的处理与单纯心脏及肾移植相比有较多特殊性。手术难度主要在于手术操作精细复杂,供体来源非常困难,治疗费用昂贵。目前心肾联合移植患者的1年、3年和5年的生存率分别为 86.7%、79.2%和72.8%。与此同阶段的心脏移植患者的1年、3年和5年的生存率分别为85.5%, 76.9%和 69.8%。肾脏移植患者的1年、3年和5年的生存率分别为94.8%、88.9和81.8%。由于涉及两个系统的重要器官,心肾联合移植的术后并发症发生率也相当高,感染、心力衰竭、肾衰竭和多器官功能衰竭的发生率分别达到30%、21%、9%和9%,因此,能完成该手术是一所医院各专业水平的综合体现。

        未来随着我院多器官联合移植手术更多更成功的开展,相信会给更多器官衰竭患者带来新福音。(转自中山大学第一附属医院网站)

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