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BMJ:创口拆线之前能否游泳?

日期:2014年6月13日 10:48

 

    在门诊或急诊中经常有患者问创面缝合后多久可以游泳。大多数临床医生可能会告诉患者缝合创面后不要游泳,等待创面愈合,缝线拆除后才能游泳,上述过程最常可能持续至术后6周,尽管如此,临床医生却给不出强有力的证据支持的这一建议。  

    骨科医生通常会告诉使用外固定架的患者,当固定架针道创面愈合后即可在含氯消毒水或者较为清澈的游泳池内游泳,但上述建议依然缺乏证据支持。

    对创面缝合后是否能在水池内游泳的主要担忧在于两个方面:接触水面后创面的潜在感染和其破坏组织愈合可能性。感染的危险性取决于创面的类型(开放创面较表皮创面更容易感染),内科合并症,水质的类型和质量及和创面的并发症。

    但是临床上很难给出缝合创面感染的确切概率,因此也很难完全确定游泳是否真的可能造成创面的感染概率升高。

    关于创面缝合后是否能游泳,目前的证据如何? 为进一步明确创面缝合术后是否能游泳,作者检索了PUBmed,embase,cochrane等权威数据库内关于游泳,创面缝合,创面感染等方面的相关数据。筛选出大约250例文献,仅1例文献报道创面缝合术后暴露于水质中出现感染。WHO和CDC等也没有报道上述数据。

    暴露游泳池中发生皮肤感染的概率近些年有所升高,但是最主要的感染仍是肠道相关的感染,病原菌以大肠杆菌和隐孢子菌多见。在游泳池中最为常见的皮肤表皮感染细菌为绿脓杆菌和葡萄球菌。潜水时的病原菌有所变化,以弧菌和分歧杆菌多见。

    潜水时水生微生物可以通过皮肤破损处进入人体,从而导致皮肤激惹,产生全身性脓肿和肢端坏死性感染。目前文献报道潜水或泳池游泳时所发生的感染基本上都是在水里受伤或者早前皮肤有损伤而入水时未缝合;而水中病原微生物是否能经过缝合关闭的伤口进入创面内尚缺乏研究资料。

    游泳的地点选择和感染的发生呈现显著的相关性,因不同水域细菌含量不同。公开游泳池内的水质应当监控细菌水平,以减少水质中大肠杆菌,葡萄球菌,铜绿假单胞菌等细菌的含量。但事实上,公开水域内的细菌含量往往超标,有文献研究表明其细菌含量可高达1亿/立方米。总体来说,公开水域内的水中微生物含量要显著低于游泳池内的细菌含量。

    游泳时患者创面的感染不仅受于游泳水域内的水质细菌含量,患者伤口的特征等影响,还受患者是否存在内科合并症,病原菌种类等的影响。影响创面愈合的内科合并症很多,包括影响创面局部愈合的疾病(如湿疹)和全身性免疫缺陷疾病(如HIV,糖尿病等)。

    特定的免疫缺陷有相对特别的感染倾向。对有特定内科合并症的患者,创面内水生微生物感染仍较为少见,但一旦发生,有可能是灾难性的,可导致多种疾病发生,如菌血症,截肢或者死亡。

    目前关于游泳后创面感染的直接研究没有,但有两个相关的Cochrane系统评价和此相关。一项包含11个临床研究,3449例患者的系统回顾研究回顾分析了可能和感染相关的相关因素,发现创面使用自来水或者蒸馏水、生理盐水冲洗并不显著改变患者创面感染的可能性。

    另一项系统评价分析了创面闭合后早期沐浴(术后12小时内)和延迟沐浴(术后48小时后)对闭合创面感染的发生概率的影响,发现感染率和时间并不呈现显著相关性,但该系统评价仅纳入一项前瞻性随机对照研究,有较高的误差发生风险,因此其证据级别较低。

    NIH的一个专家指导机构发布的指导意见认为,创面闭合后的48小时内表皮爬行,覆盖创面,此时进行沐浴或者洗浴是相对安全的。但需要明确,上述指南时间分界点仅是专家意见,并没有严格的证据支持。

    目前进行的研究是否能提供充分的证据? 尽管目前有多个研究关注如何减少感染,但没有一个研究直接和游泳相关。

    对目前缺乏临床证据的现状我们该怎么做? 因目前缺乏高级别的临床证据支持,可以通过联合专家意见来达成意见的统一。理论上认为一旦创面有表皮覆盖,则可以进行清洗,甚至游泳。但是表皮具体的覆盖时间点目前仍不明确,所以临床实践中,应当告知患者,只有在拆除创面内的手术缝线后才可以进行游泳。

    上述方法确保患者在进行游泳前已经有完整的软组织覆盖,从而减少了入水后细菌感染的几率。尽管有文献认为,创面闭合后48小时内进行沐浴并不会影响创面感染的几率,但是临床医生对此观点应当持慎重态度。

    一般而言,创面手术缝线拆除的时间取决于创面的部位,通常在7-10天左右。可吸收缝线的拆线时间可能会略迟于上述时间,对使用可吸收缝线缝合的创面,需要确保在入水前在皮肤表面无外露,若有外露,则需拆除。对合并有内科疾病的患者,感染风险增高,因此此类患者在创面完全愈合前不推荐进行游泳锻炼。而对有开放伤口或者溃疡的患者不推荐进行游泳锻炼。

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